Questionaire Air Bersih dan Sanitasi
Pertanyaan
(Jawablah pertanyaan dengan jawaban yang menurut anda paling dominan/paling sering dilakukan)
A. Sanitasi
A.1 Dalam praktek sanitasi sehari-hari, dimana keluarga anda membuang kotoran ?
a. WC keluarga b. WC umum c. Tanah / Tempat terbuka d. Sungai e. lain-lain
A.2 Jika tidak mempunyai WC, apa alasan tidak mempunyai WC?
a. Sudah terbiasa di tempat terbuka b.Ekonomi c. Sulit air d. malas e. lain-lain
A.3 Jika punya anak di bawah 5 tahun, Bagaimana cara anda membuang kotoran mereka?
a. Dibuang di atas tanah/tempat terbuka b. Dibuang ke dalam WC c. Ditanam di tanah d. Dibuang ke sungai e. lain-lain
A.4 Jika memiliki WC, apakah lubang WC memiliki penutup ?
a. Ya e. Tidak
A.5 Jika memiliki WC, apakah WC dilengkapi dengan Septic Tank ?
a. Ya e. Tidak
A.6 Jika memiliki Septic Tank, apakah dinding Septic Tank terbuat dari bahan yang kedap air ?
a. Ya e. Tidak
A.7 Apakah Septic Tank pernah disedot/dikuras?
a. Ya e. Tidak
B. Air Minum
B.1 Untuk keperluan air minum dan masak saja pada musim hujan, dari sumber utama yang mana anda mengambil air ?
a. Perpipaan air bersih dan kran / PDAM b. Sumur gali c. Sumur bor d. Air Hujan e. Truk Tangki f. Danau / Waduk / Sungai
B.2 Untuk keperluan air minum dan masak saja pada musim kering, dari sumber utama yang mana anda mengambil air ?
a. Perpipaan air bersih dan kran / PDAM b. Sumur gali c. Sumur bor d. Air Hujan e. Truk Tangki f. Danau / Waduk / Sungai
B.3 Jika anda membeli air dari truk tangki, berapa rata-rata pengeluaran anda per bulan ?
a. Kurang dari Rp. 10.000,- b. Rp. 10.000 - <50.000,- c. Rp. 50.000 - <100.000,- d. Rp. 100.000 - <200.000,- e. Rp. 200.000 - <300.000,- f. Rp 300.000 +,-
Copyright ©Bernadi Sitompul
